Elektrogram Yorumlama

Unipolar Elektrogram Yorumu

Elektrogram yorumu, unipolar kayıtla başlayan üç önemli adımı içerir. Yüzeyel EKG’ler ile bildiklerimizi düşünürsek, elektrogram okumayla ilgili bildiğimiz şeylerin çoğunu 12 lead’i her gözden geçirdiğimizde uygulamaya koyduğumuzu göreceğiz. Önceki bölümlerde, kullanılan kayıt moduna bakılmaksızın tüm yüzey 12 lead’in nasıl unipolar olarak okunduğunu tartıştık. Bu nedenle yüzey EKG’sini kullanarak elektrogram yorumunu incelemeye başlayacağız.

Unipolar kayıtlar, elektrogramın sinyal gücünü, hızını ve yönünü olmak üzere üç özelliğini gösterir. Tek bir kardiyak döngüyü incelersek bu özellikler daha kolay anlaşılır hale gelecektir.

1. Sinyal Kuvveti:

Bir sinyalin gücü, sinyalin baselinedan veya izoelektrik hattan ne kadar saptığı ile belirlenir. Hatırlayacağınız üzere izoelektrik hat, sinyalin topraklanması ile sağlanan sıfır hattıydı.

P dalgasının, QRS’nin ve T dalgasının defleksiyon farkına dikkat edin. Her biri kardiyak siklusun farklı anını temsil ederken bundan dolayı her bir dalganın amplitüdü ve gücü farklıdır.

-P dalgası: P dalgası sağ ve sol atriyal depolarizasyonu birlikte temsil eder. Atriyumum boşluk büyüklüğü ve miyokard kütlesi ventriküle nazaran çok daha küçük olduğu için sinyal kuvveti daha küçüktür ve beselinedan sapma daha azdır.

-QRS:  Elektrogramın bu bölümü sağ ve sol ventrikülün birlikte depolarizasyonunu temsil eder. Artmış miyokard kütlesi nedeniyle sinyal kuvveti de atriyal dalgaya göre önemli ölçüde artmıştır.

-T dalgası: T dalgası ventriküllerin repolarizasyonunu temsil eder. Repolarizasyon, dokunun istirahat gerilimine döndüğü kardiyak siklusu ifade eder. Bu süreç kademeli olarak ve ventriküller boyunca yavaş biçimde gerçekleştiğinden elektrogramda bu bölümün amplitüdü depolarizasyon kadar güçlü değildir. Atriyal repolarizasyonun ise yüzey elektrogramında  görselleştirilebilecek kadar güçlü olmadığına dikkat edin.

2. Sinyal Yönü:

Einthoven, pozitif kayıt elektrotuna doğru gelen bir elektrik dalgasının pozitif bir defleksiyon, kayıt elektrotundan uzaklaşan elektrik dalgasının ise baselineda negatif defleksiyon oluşturacağı bir model önermişti. Bu model elektrogramın yönünü belirlememize yardımcı olur.

a.   Lead I: Lead I için pozitif elektrot sol omuz ya da kola yerleştirilirken, negatif elektrot olarak sağ omuz ya da kol kullanılır. Bu yol sağdan sola hareketi mükemmel biçimde gösterir. Bunu göz önünde bulundurarak yüzey EKG’sinin farklı bileşenlerini inceleyebilir ve aşağıdaki bilgikeri elde edebiliriz.

-P dalgası: Lead I’de p dalgası pozitiftir. Bu elektriki dalganın sol omuzda bulunan kayıt elektrotuna doğru hareket ettiğini gösterir. Atriyal aktivasyon sağdan sola doğru.

-QRS: Ventriküler depolarizasyonun toplamını temsil eden QRS’nin baskın vektörü sağdan sola doğru iken tamamiyle değildir. Çünkü ventriküler elektriksel aktivitenin sağdan sola doğru hareket ettiğini gösteren güçlü bir pozitif bileşen varken aynı zamanda lead I QRS için negatif bileşen olmasından dolayı aktivitenin yönünün tam sol olmadığını söyleyebiliriz.

-T dalgası: T dalgası ile gösterilen ventriküler repolarizasyon, depolarizasyona nazaran çok daha yavaş gerçekleşir. Ayni zamanda global bir durum olduğu için QRS kadar özel bilgi sağlamaz. Repolarizasyonun genel olarak sağdan sola aktive olduğunu söyleyebiliriz.

b. Lead aVF: Lead aVF, Einthoven’in üçgeninden türetilmiş arttırılmış ekstremite derivasyonlarından biridir ve Wilson’un merkez terminalini negatif elektrot olarak kullanır. Pozitif kutup olan ayak, aVF (augmented vector foot – arttırılmış ayak vektörü) olarak adlandırılır.

-P dalgası: aVF’de P dalgası baskın pozitiftir, bu da her iki atriyumun bileşke vektörünün yukarıdan aşağıya olduğunu gösterir. aVF’de P dalgasının birinci ve ikinci yarısı arasında çentik göstermesine dikkat edin. Bu P dalgasının ikinci yarısı tarafından gösterilen sol atriyumdaki elektriksel aktivitenin sağ atriyuma nazaran daha büyük ve baskın olduğunu gösterir.

-QRS: Lead I’de QRS’in baskın olarak pozitif olduğunu görürken, aVF’de elektriksel aktivitenin dominant olarak yukarıdan aşağıya doğru olduğunu görüyoruz. Bu aVF’de QRS’nin pozitif defleksiyonu ile gösterilir. Normalde ventriküller genellikle apeksten bazale doğru yani aşağıdan yukarıya doğru depolarize olur. Bu kayıt hastadaki ventriküler iletim modelinin anormal olduğunu göstermektedir.

-T dalgası: Ventriküler repolarizasyon aşağıdan yukarıya ilerlediği gösterilmiştir.

c.    Lead V1: V1 leadi için pozitif elektrot sol göğüs kafesinde 4. intercostal aralıkta bulunur. Altı prekordiyal derivasyonun ilki olan V1, anteriordan posteriora ve aktivasyonu gösterir. V1’de pozitif defleksiyon, aktivasyonun arkadan öne ilerlediğini gösterir. Bunu aklımızda tutarak V1’de gösterilen elektrogramı analiz edelim.

-P dalgası:  V1’deki P dalgası çoğunlukla pozitiftir. Bu elektriksel aktivasyonun atriyumun posterior yüzü yakınlarında başladığını gösterir. Lead I’de aktivasyon orijininin sağdan sola doğru olduğundan bahsetmiştik. Buna göre orijinin sağ atriyum posteriorundan olduğunu düşünebiliriz. Lead aVF’ten de elde ettiğimiz bilgileri de eklersek elektriksel aktivasyonun orijini, sağ atriyumun  superiorunda ve posteriorunda olduğu kanısına varabiliriz. Burası sinüs düğümünün genel yeridir ve atriyal aktivasyon olayının buradan başladığını çıkartabiliriz. Bunu doğrulamak için diğer 12 leadi de birlikte değerlendirmemiz gerekir.

-QRS:  V1’de dominant olarak QRS’nin negatif olduğunu görüyoruz ki bu aktivasyon vektörünün anteriordan posteriora doğru olduğunu gösterir. Normal ventriküler depolarizasyon anteriordan posteriora doğru meydana gelir, bu nedenle QRS’de aVF’te gördüğümüz anormalliğin V1’de aks sapmasına yol açmadığını söyleyebiliriz.

-T dalgası:  Lead V1, pozitif defleksiyon gösterdiğinden, repolarizasyonun dominant olarak posteriordan anteriora yol alan bir olay olduğunu gösterir.

3. İletim Hızı:

Unipolar elektrogramımızdan elde ettiğimiz üçüncü bilgi iletim hızı yani elektriksel aktivitenin kardiyak dokuda ne kadar hızlı biçimde ilerlediğidir. İletim hızı ekektrogramın eğimi ile gösterilir. Elektrogramda sinyal ne kadar dik ise o kadar hızlıdır.

Önceki örneklerimizde anlattığımız gibi elektrogram analiz etme becerinizi ölçmek için aşağıdaki soruları cevaplamaya çalışın.

● Üç vektörden hangisi en yavaş atriyal iletim hızını gösterir.

Sağdan sola

Yukarıdan aşağıya

Önden arkaya

● Hangi olay daha yavaştır ?

QRS ile gösterilen ventriküler depolarizasyon

T dalgası ile gösterilen ventriküler repolarizasyon

Eğer ki sağdan sola atriyal iletimin en yavaş olduğunu söylediyseniz doğru yanıt verdiniz. Atriyal elektrogramın eğimi (D I) diğer iki derivasyonun eğimine göre oldukça düşüktür. Bu atriyumda sağdan sola hareket eden sinyalin diğer alternatif iletimlerden görece daha yavaş olduğunu gösterir. Benzer düşünceyi ventriküler repolarizasyonun depolarizasyona nazaran önemli derecede yavaş olduğunu belirtmek için de kullanabiliriz. Bu nedenle T dalgası her leadde QRS’den çok daha az bir eğim gösterir.