Kardiyak Yapılar

The heart is located within the thoracic cavity, medially between the lungs in the mediastinum. It is about the size of a fist, is broad at the top, and tapers toward the base.
© 19 June 2013 OpenStax. Textbook content produced by OpenStax is licensed under a Creative Commons Attribution License 3.0 license.

Kalp göğüs boşluğunun merkezinde bulunan müsküler bir yapıdır. Kardiyak dokunun çeşitli tabakaları bir araya gelerek iki üstte ve iki altta olmak üzere dört kalp boşluğunu oluşturur. Üst kısımdaki boşluklar atriyum, alt kısımdakiler ise ventrikül olarak adlandırılırlar. Atriyumlar ventriküllere nazaran daha küçüktürler ve vücuttan ya da akciğerlerde gelen kanı alırlar. Ventriküller daha büyüktürler ve daha çok vücudun kan dolaşımının sağlanmasından sorumludurlar. Atriyumlar ve ventriküller kendi aralarında sağ ve sol olmak üzere ikiye ayrılırlar. Kalbin üst kısmını sağ ve sol atriyum alt kısmını ise sağ ve sol ventrikül oluşturur. 

Sağ Atriyum: Sağ atriyum vücuttan tekrar oksijenlenmek amacıyla kalbe dönen kanın ulaştığı ilk boşluktur. Ayrıca kalbin en önemli yapılarından biri olan sinüs noduna ev sahipliği yapar. Sinüs nodu ya da sinoatriyal nod kalbin primer pacemakerıdır. Bu küçük bölge kalbin ne kadar yavaş ya da hızlı çalışacağına yardımcı olur. Crista terminalis, fossa ovalis, östaki valvi, bachman demeti ve koroner sinüs ostiumu da kalbin bu boşluğunda bulunur. Elektrofizyoloji ile ilgilenecek kişiler için tüm bu yapılar ve bu yapıların kardiyak ileti sistemi ile nasıl etkileşim içerisinde oldukları önem arz etmektedir. Yapıların her birinin normal veya anormal kalp ritmi ile nasıl ilgili olduğunu öğrenmek önemlidir. Atriyal taşikardi, atriyal flutter, AVNRT ve AVRT’nin bazı formlarının da içerisinde olduğu kimi kardiyak aritmiler sağ atriyum ile ilişkilidirler.

Sağ Ventrikül: Sağ ventrikülü triküspit kapak aracılığı ile terk eden kan sağ ventriküle gelir. Sağ ventrikül kanın pulmoner arter ile akciğere ulaşmadan önce uğradığı son kalp boşluğudur. Kanın sağ ventrikülü terk ettiği ana kısma sağ ventrikül çıkım yolu yani RVOT (Right ventricular outflow track) adı verilir. Hem RV hem de RVOT ile ilişkili spesifik aritmiler mevcuttur. Bunlarla ilgili daha ayrıntılı bilgi için ARVD ve RVOT PVC bölümlerine bakabilirsiniz.

Sol Atriyum: Akciğerlerde oksijenlenmiş kan pulmoner venler vasıtası ile sol ventriküle gelir. Son yıllarda sol atriyum aritmi ile uğraşan birçok hekimin primer ilgi odağı haline gelmiştir. Bu atriyal fibrilasyonun sol atriyum ile ilişkili olması ve atriyal fibrilasyonla başa çıkmak için geliştirilen tekniklerin ilerlemesi ile ilişkilidir. Ayrıca atriyal taşikardiler ve atriyal flutterin bazı tipleri de sol atriyum ile ilişkilendirilmiştirler.

Sol Ventrikül: Sol ventrikül kanın mitral kapak aracılığı ile sol atriyumdan döküldüğü boşluktur. Dolaşım sisteminin primer pompası olan sol ventrikül, kardiyak fonksiyonda baskın rol oynar. Sol ventrikül ile ilişkili aritmilerde hastalar nadiren asemptomatiktirler. Ventriküler taşikardiler aritmiler içerisinde en önemli ve tehlikeli kısmı oluşturur. Ventriküler fibrilasyon ise hayatı tehdit eden ve hemen düzeltilmesi gereken bir durumdur.

Kardiyak Katmanlar:

Kalbi oluşturan temelde dört katman mevcuttur. Bu tabakaların her biri farklı bir dokudan oluşup belirli bir amaca hizmet eder. Kalbin yapısını anlamak diğer birçok aritmi işlemlerini anlamak için önemli bir adım teşkil eder.

Perikardiyum: En dış katmandır. Perikard kesesi göğüs boşluğu içerisinde kalbi sabitler. Pariyetal ve visseral perikard adı verilen iki yaprağı arasına perikardiyal boşluk adı verilip perikard sıvısı adı verilen sıvı bulunur. Bu sıvı adeta bir yastık görevi görüp kalbi destekler. Elektrofizyoloji çalışmalarında perikard ve perikardiyal sıvının iki önemli noktası vardır. Epikardiyal haritalama ve kardiyak perforasyon.

Kardiyak Perforasyon: Kataterlerin kalbin içerisine yerleştirilmesini gerektiren herhangi bir işlem sırasında en önemli risklerin başında kardiyak perforasyon gelmektedir. Katater ya da benzeri bir nesne perikardiyal sıvı ile kanın bulunduğu kalp boşluğu arasındaki kardiyak dokuda bir delik açarsa perforasyon meydana gelir.  Bu olay kanın perikardiyal boşlukta birikmesine ve kardiyak tamponad adı verilen klinik durumun meydana gelmesine yol açabilir. Bu çok ciddi hatta hayatı tehdit edici bir olay olup elektrofizyolojik çalışmanın en ciddi komplikasyonlarından biridir. Kan perikardiyuma dolmaya başladıkça gitgide diyastolik fazda kalbin hareketlerini ve diyastolik doluşunu engellemeye başlar. Genellikle hastada huzursuzluk ilk semptom olup saturasyon ve tansiyonda düşme ilk bulgulardır. Bu durumda perikardiyosentez acilen yapılmalı ve kalbin çevresindeki bu basınç düşürülmelidir. Eğer hasta heparin altında ise hemen heparin kesilmeli ve etkisi geri çevrilmelidir (protamin). Bazı durumlarda ise kanama kontrol altına alınamaz ve cerrahi müdahale gereksinimi olabilir.

Epikardiyal Haritalama: Başa çıkması en zor aritmi türleri epikardiyal orijinlidir ya da reentry devresinin kritik bir kısmı myokard ve epikardiyal kısmın dışında yer alır. Bu gibi durumlarda endokardiyal ablasyonlar bu tür aritmilerin sonlandırılmasında işe yaramayacaktır. Bu gibi nadir durumlarla subksifoidal yaklaşımla perikardiyal aralığa katater göndermek suretiyle başa çıkılabilir. Perikardiyal aralığa ulaştıktan sonra mapping ve ablasyon işlemlerine konvansiyonel işlemler gibi devam edilir.

Myokard: Kalbin primer olarak kastan oluşan yapısıdır. Depolarizasyon sırasında kasılmayı sağlayan kısım bu bölümdür. Myokardın doku kalınlığı, myokard liflerin hizalanışı gibi bazı özellikler elektrofizyolojik çalışmalar açısından önem arz etmektedirler.

Myokardiyal Doku Kalınlığı: Myokardiyal dokunun kalınlığı elektrofizyolojik çalışmalarda pratikte iki yönden önemlidir. Bunlardan ilki potansiyel perforasyon riskidir. Myokardın inceldiği bazı bölümlerde perforasyon riski artmaktadır. Sağ ya da sol atriyal apendiks içine katater yerleştirilirken çoğu hekimin dikkat göstermesi bu yüzdendir. (Apendiksler içinde akım yavaşlamıştır ve bu bölgede pıhtı riski bu nedenle artmıştır. Apendikslere ekstra dikkat gösterilmesinin bir diğer nedeni de budur.) Kardiyak perforasyonda doku kalınlığı tek faktör değildir. Kan akımının hızı da perforasyonun durumunu ve hastanın bundan nasıl etkileneceğini majör olarak belirleyen etmenlerdendir. RVOT’a yaklaşırken büyük dikkat gereksiniminin nedeni budur. Bu bölgedeki bir perforasyon büyük ihtimalle tamponad ile sonuçlanacaktır

İkinci önemli konu ise elektrofizyolojik çalışma ve ablasyon işlemi ile ilgilidir. Standart RF ablasyon işlemi sırasında 5mm kadar büyüklükte bir lezyon oluşur. Eğer aritminin kaynaklandığı yer veya kritik yolun bulunduğu bölge 5mm’den daha uzak bir mesafede veya derinlikte ise epikardiyal yaklaşım kullanılmadan başarıya ulaşmak pek mümkün olmayabilecektir.

Myokard Liflerinin Gruplara Ayrılması: Aritmilerin mekanizmalarının anlaşılabilmesi için kavranması gereken bir konu da kalp kasının liflerinin gruplara ayrılması ve iletim sistemi üzerine etkileridir. Kas liflerinin gruplara ayrılmasını yol ve otoyollara benzetebiliriz. Liflerin gruplara ayrılması ve yapısı güçlü ise yol iyi durumdadır ve elektriki iletim karşısında engele takılmadan ilerleyebilir. Bu iyi durumda ve çok şeritli bir otoyol ile kıyaslanabilir. Trafik normal trasesinde ve bölünme olmadan hızlıca ilerleyecektir. Sağ atriyum ve atriyal dokudaki iletimi düzenleyen internodal iletim yollarını düşünün. Spesifik olarak sağ ve sol atriyum arasında bulunan primer ileti yolu olan Bachman demetine dikkatimizi verelim. Normal şartlar altında ileti sağ atriyumdan sola çok az ya da hiç gecikme olmadan ilerler. Ancak Bachman demeti hasarlı ya da büyük ölçüde tahrip olmuş ise elektriki ileti dalgası septumu hücresel düzeyde geçmek zorunda kalacak ve bu da interatriyal ileti zamanını dramatik bir şekilde arttıracaktır. Bu tıpkı büyük bir otoyolun hasarlı ya da kapalı olması durumunda ulaşımın alternatif güzergahlar üzerinden dolambaçlı ve yavaş biçimde sağlanmasına benzetilebilir.

Bu kalpte olduğunda makro reentry aritmilerin oluşması için mükemmel bir koşul sağlar. Kendinize tipik sağ atriyal istmus bağımlı flutterin nedenlerini sorun. Birçok kişi istmusdan geçen yavaş iletinin bundan sorumlu olduğunu söyleyecektir. Eğer bu doğru olsaydı hepimiz atriyal flutter olmalıydık. Normal şartlar altında istmustaki dokunun iletimi çoğu atriyal dokudan daha yavaştır. Atriyal flutterın istmus ile reentry devresinin oluşabilmesi için iletinin atriyumda başka bir yer ile değişimi gereklidir. Bu durum internodal bölümün hasarı ile olsaydı o zaman atriyal flutter daha kolay açıklanabilir hale gelebilirdi. Hatta neden birçoğumuzun flutter ile dolaşmadığının anlaşılması da kolaylaşırdı.

Endokardiyum: Kardiyak dokunun en iç yapısı endokardiyumdur. Bu yüzey elektrofizyolojik çalışmalarda en çok prosedür uygulanan ve bilgi toplanan yüzeydir. Intrakardiyak elektrogram kaydının yapıldıgı ve kataterler ile temas halindeki yüzey olan endokardiyuma radyofrekans enerjisi uygulandığında endokardiyal ve yakınındaki miyokardiyal dokuda hasarlanma meydana getirilerek işlem uygulanmış olur.

Kardiyak kapaklar

Kalpte dört kapakçık bulunur, bunlardan ikisi atriyum ve ventriküller arasında ikisi kalpten pompalanan kan ile iletildiği bu damarlar arasındadır. Kardiyak elektrofizyolojide bu kapaklar bize landmark olarak kullanılabilecek sabit noktalar sağlamak açısından önemlidir. Bu kısımda kapakların fonksiyonel ve fiziksel özellikleri üzerinde duracağız.

Atriyoventriküler Kapaklar: Atriyum ve ventrikülerleri birbirinden ayıran bu iki kapakların atriyal kısımları tıpkı çevresini saran dokuda olduğu gibi yumuşak ve düzgün bir yapıdadır. Ventriküler kısımlar ise ventriküler papiller kaslarla birleşen corda tendineaların insersio noktasıdır. Kapakçıkların leafletleri komissür adı verilen kısımlarla birbirinden ayrılır. Komissürler küspisleri bagımsız olarak birbirinden ayırmaz ve bazal kısmı bir halka olacak şekilde birleşmiştir.

Triküspit: Sağ atriyum ve sağ ventrikül arasında bulunan atriyoventriküler kapağa verilen addir. Bu kapak adından da anlaşıldığı gibi üç küspislidir. Bunlar anterior küspis, medial ya da septal ve posterior küspislerdir.

Mitral: Sol atriyum ve sol ventrikülü birbirinden ayıran atriyoventriküler kapağa mitral kapak adı verilir. Primer olarak iki leafletten oluşan mitral kapak çoğunlukla biküspit kapak olarak adlandırılır. Anterior ya da aortik küspis ve posterior ya da mural küspis adı verilen iki büyük leafletten oluşan mitral kapağın iki adet de küçük komissüral küspisi mevcuttur.

Arterial veya Semilunar Kapaklar: Ventriküler çıkım yolunu pulmoner arter ve aortadan ayıran semilunar kapak adı verilen iki kapak vardır. Bu kapakların her biri çıkım yolu arter bağlantısının bazalini çevreleyen doku sırtına adeta demirlenmiştir. Bu doku çıkıntısı-sırtı her leafletin uzanımından oluşan sinüs valsalva adı verilen üç adet cep benzeri yapı oluşturur.

Pulmoner Kapak: Sağ ventrikül çıkım yolu ile pulmoner arter arasında bulunan kapaktır.

Aort Kapağı: Sol ventrikül çıkım yolu ile aort kökü arasında bulunan bu kapakta koroner arterler de yerleşmiş durumdadır.

By – E.Faccio P.Saccheri – – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1760868

Kardiyak Dolaşım

Kan vücudumuzda arterler ve venler tarafından oluşturulan büyük bir ağ üzerinden dolaşır. Arterler kanın kalpten çıkıp vücudun çeşitli organ-dokularına ulaşmasına aracılık eder. Kan kalpten çıkıp vücuttaki yolculuğuna başladıktan sonra gitgide küçük arterlere ve en sonunda kapiller yatak adı verilen ve kanda taşınan oksijen ve besin maddelerinin vücuttaki çeşitli hücrelere ulaşmasını sağlayan son durağına gelir. Taşınan oksijen ve besin maddeleri hücrelere aktarıldıktan sonra hücrelerden atık maddeler ve karbondioksit alınır. Atık ürünler nihayetinde karaciğer tarafından filtre edilecektir ve karbondioksit taşıyan kan ise kalbin sağ boşluğuna gelerek oksijenleneceği akciğerlere aktarılmak üzere yolculuğuna devam edecektir. Kan vucuttaki bu yolculuğunu tamamlarken iki büyük ven vasıtasıyla kalbe döner. Süperior vena cava (SVC) vucudun üst kısmından kan akımını sağlarken, inferior vena cava (IVC) ise vucudun alt kısmından gelen kanı kalbe taşır. Her iki vena cava sağ atriyuma bağlanmıştır.

Blood flows from the right atrium to the right ventricle, where it is pumped into the pulmonary circuit. The blood in the pulmonary artery branches is low in oxygen but relatively high in carbon dioxide. Gas exchange occurs in the pulmonary capillaries (oxygen into the blood, carbon dioxide out), and blood high in oxygen and low in carbon dioxide is returned to the left atrium. From here, blood enters the left ventricle, which pumps it into the systemic circuit. Following exchange in the systemic capillaries (oxygen and nutrients out of the capillaries and carbon dioxide and wastes in), blood returns to the right atrium and the cycle is repeated.
© 19 June 2013 OpenStax. Textbook content produced by OpenStax is licensed under a Creative Commons Attribution License 3.0 license.

SVC/IVC : Deoksijene kanın sağ atriyuma dönmesini sağlayan iki büyük ven.

RA: Sağ atriyum, SVC ve IVC’den kanı alarak triküspit kapak vasıtasıyla sağ ventriküle iletir.

RV: Sağ ventrikül, sol ventriküle nazaran daha küçüktür ve sağ ventrikül çıkım yolu (RVOT) vasıtasıyla kan burayı terk eder.

RVOT: Kan bu yol vasıtasıyla sağ boşlukları terk eder ve pulmoner kapaktan geçerek pulmoner artere girer.

PA: Pulmoner arter, RVOT’tan gelen kanın akciğerlere taşınmasını sağlar ve vücutta deoksijene kan taşıyan tek arterdir.

AC: Akciğerler, deoksijene kanı alarak karbondioksit-oksijen değişimini yapar ve kan yeniden oksijene olur.

PV’ler: Pulmoner venler oksijene kanı akciğerlerden kalbe taşır.

LA: Sol atriyum, oksijene kanın dört adet olan (genellikle) pulmoner venler aracılığı ile kalpte ilk ulaştığı boşuktur.

LV: Sol ventrikül, atriyumdan gelen kanın mitral kapak vasıtasıyla ulaştığı kalp boşluğudur.

LVOT: Sol ventrikül çıkım yolu vasıtasıyla kan sol ventrikülü terk eder.

Ao: Aort, LVOT’tan gelen kanın aort kapağı vasıtasıyla ulaştığı vücudun en büyük arteri.

Koroner Arterler: Aort kökünde yerleşmiştir ve oksijene kanı vücutta dokulara ulaştıran ilk arterlerdir. Bu arterler kalbin ana kas tabakası olan myokardiyumun da beslenmesini sağlar.

Koroner Sinus: Koroner arterler vasıtasıyla kalbin beslenmesi için iletilen kanın sağ atriyuma dönmesini sağlayan sistemdir.