ABC Risk Skoru Atriyal Fibrilasyonda Kanamayı Daha İyi Öngörüyor 

Uppsala, İsveç

Antikoagülasyon tedavisi alan atriyal fibrilasyon hastalarında kanama riskini belirlemek için sadece klinik risk faktörlerini kullanan skorlama sistemlerine göre daha efektif olan biyomarkerlara dayalı bir skorlama modeli geliştirilmiştir.

Dr.Ziad Hijazi (Uppsala Üniversitesi, İsveç):’’Atriyal fibrilasyon tedavisinde kullanılan oral antikoagülanların faydası iskemik inme riskinde azalma ile major kanama olaylarındaki artma arasındaki dengeye bağlıdır. Günümüzde oral antikoagülasyon tedavisi altındaki hastaların kanama riskini belirlemede klinik risk faktörlere bağlı değerlendirme yapan HAS-BLED skorlaması kullanılıyor.’’

Günümüzde bir çok biyomarker, atriyal fibrilasyonu olan hastaların kanama riskinin belirlenmesinde daha iyi bilgi vermektedir.  Lancet dergisinde 4 Haziran 2016 tarihinde yayımlanan bir çalışmaya göre ABC (Yaş, biyomarker, hasta öyküsü) kanama skorlamasının, HAS-BLED ve ORBIT skorlamalarına göre majör kanama olaylarının ve intrakraniyal kanama riskinin belirlenmesinde daha efektif olduğu gözlemlenmiştir.

En Güçlü Biyomarkerlar

Importance of each variable in the full model as measured by partial Wald χ2 minus the predictor degrees of freedom.

Hijazi ve arkadaşları AF’de kanama riskini belirlemek için en güçlü olduklarını düşündükleri  bir oksidatif stress belirteci olarak GDF-15 (Büyüme farklılaşma faktörü-15), miyokardial hasar belirteci olarak  yüksek hassaslıkla ölçülen kardiyak troponin T (cTnT-hs), renal fonksiyon testleri olarak sistatin C veya tahmini glomerülar filtrasyon hızı (eGFR) ve anemi belirteçleri olarak hemoglobin ve hematokriti seçmişlerdir.

Ayrıca klinik risk faktörlerine ek olarak inme risk belirteci olan N-terminal pro-B-tip natriüretik peptidi (NT-proBNP) de eklemişlerdir.

Bu yeni risk skorlaması ilk olarak geniş bir kohort çalışması olan ‘’Apiksaban kullanımının atriyal fibrilasyon hastalarında inme ve tromboembolik olay riskinde azalma (ARISTOTLE)’’ adlı çalışmadaki apiksaban (Eliquis, Bristol-Myers Squibb/Pfizer) ve varfarinin randomize olarak kullanıldığı 14.537 hastada denenmiştir. Bu çalışmada 662 tane major kanama olayı yaşanmıştır.

Hijazi ve arkadaşları yeni ABC kanama risk skorlamasını kullanarak, ARISTOTLE çalışmasındaki kanama olaylarını en iyi öngören belirteç olarak GDF-15, hemoglobin, cTnT-hs, yaş ve önceden kanama öyküsü olarak belirlemişlerdir.

Bu beş değişken ABC kanama risk tahmini modeline eklenmiştir. Bu modelin kanama risk tahmini HAS-BLED skorlaması ve daha yeni olan ORBIT skorlaması ile karşılaştırılmış.

Nomogram for the new biomarker-based risk score.

ABC kanama risk skorunun c-indeks’i 0.68 olarak bulunmuştur. C-indeks 1’e yaklaştıkça vakaları ayırmada daha etkili olduğunu, 0.5’e yaklaştıkça ise vaka ayrımında zayıfladığını, adeta yazı tura atmaya benzediğini göstermektedir.

HAS-BLED’in c-indeksi 0.61, ORBIT’in ise 0.65 bulunmuştur. ABC kanama risk skoru ile HAS-BLED (p<0.001) ve ORBIT (p=0.0008) arasındaki fark anlamlı bulunmuştur.

Araştırmacıların gözlemine göre ABC kanama skoru, randomize çalışmalarda varfarin veya apiksaban ile tedavi edilen hastalarda belirgin bir fark yaratmaksızın başarılı olarak kullanılmaktadır.

Dışardan Doğrulama

Hijazi ve arkadaşları kendi bulgularını antikoagülasyon tedavisinin uzun süreli randomize değerlendirilmesi (RE-LY) verileriyle doğrulama çalışmaları yapmışlardır, randomize olarak dabigatran (Pradaxa, Boerringer Ingelheim) veya varfarin kullanan 8468 AF hastasının 463’ünde majör kanama gölenmiştir.

Decision curve analysis for the ABC-bleeding, HAS-BLED, and ORBIT risk prediction models.

ABC risk skoru (0.71); HAS-BLED’e (0.62) ve ORBIT’e (0.68) daha yüksek c-indeks skoru almıştır. ( p<0.0001 ve p=0016)

ABC kanama skoru aynı zamanda  HAS-BLED ve ORBIT skorlarına göre daha yüksek intrakraniyel kanama öngörüsüne sahiptir. (c-indeks 0.66 vs 0.58 ve 0.60)

Hijazi ‘’Bu çalışmanın sonuçlarına göre ABC kanama risk skoru diğer testlerden kanama riskini belirlemede daha başarılı olmuştur.’’ diye eklemiştir.

Biyomarker’a dayalı kanama riski skoru, farklı AF alt gruplarında HAS-BLED ve ORBIT skorları düşük olsa bile fark gözetmeksizin daha doğru bir şekilde  kanama riskini belirlemiştir.

Dr Lars Wallentin’e göre ABC kanama risk skoru birinci test önceliğini almak için hazırdır. Troponin dünyanın bir çok bölgesinde kullanılıyor fakat Roche GDF-15’i 2016 haziranında yeni bir biomarker olarak piyasaya sürmeye hazırlanıyor. Wallantin: ‘’Bir çok klinisyen günlük pratiklerinde kreatinin klirensini hesaplamak, GRACE skorunu hesaplamak gibi bir çok işlemde nomogramlar, dijital mobil uygulamalar kullanıyor. Ulaşılabilirlik güzümüzde bir problem değil, ABC kanama skorunun avantajlarını düşünürsek, kanama tahminlerimiz daha gerçekçi olur.’’

Dr.Paulus Kirchhof (Birmingham Üniversitesi, İngiltere)’e göre kanama riski yüksek olan hastaların belirlenmesinde kullanılan klinik skorlar çoğu zaman iskemik inme riski belirleme skorları ile karışıyor. Antikoagülasyon kullanırken kanama riskinde olan hastaların neredeyse hepsi antikoagülasyon kullanmadıkları zamanda yüksek inme riski ile karşı karşıyalar.

Bazı hastalarda kanama riski çok yüksek olmasına rağmen inme riski göreceli düşük olabiliyor. Bu tarz hastalarda kanama riskini azaltmak için oral antikoagülan dozunu azaltmak gereklidir. Oral antikoagülsayon dozu ayarlaması, kardiyologların ve nörologların ortak karar vermesi gerektiği multidisipliner bir takım çalışmasıdır.

Katkılarından dolayı Dr. Abdullah YILDIRIM’a teşekkür ederiz.

Kaynak: http://www.medscape.com/viewarticle/864268#vp_2