İleti Sistemi

Kardiyak ileti sistemi, kalp boşluklarını birbirine bağlayan ve myokardda bulunan özel iletken bölgelerden oluşan kompleks bir sistemdir. Bu bölümde, bu karmaşık sistemi ana hatlarıyla kısa da olsa incelemeye çalışacağız.

1.Sinoatrial node 2.Atrioventricular node 3.Bundle of His 4.Left bundle branch 5.Left posterior fascicle 6.Left-anterior fascicle 7.Left ventricle 8.Ventricular septum 9.Right ventricle 10.Right bundle branch Patrick J. Lynch, medical illustrator; C. Carl Jaffe, MD, cardiologist.

Sinüs Nodundan Venriküllere – Normal Bir İletinin Yolu

Kardiyak ileti sistemi normal ya da anormal kalpteki tüm ritimlerin kaynağıdır. Normal bir iletinin nasıl olduğunu anlamak, bize anormal iletinin özelliklerini anlamamızı kolaylaştırmanın yanında aritmilerin ortaya çıkma ve gelişme mekanizmalarını açıklığa kavuşturmakta oldukça yardımcı olacaktır. Bu bölüm normal bir iletinin başlangıcı ve gelişimi ile ilgili primer bilgileri bize sunacaktır.

Sinüs Nodu:

Sinüs nodu, sağ atriyumda süperior vena cava ve sağ atriyumun bileşkesinde, atriyumun lateral duvarının posteriorunda bulunur. Nod crista terminalisin medialinde sinüs nod arterinin çevrelediği hücrelerden oluşur. Depolarizasyon hücrelerin iç membran potansiyellerinin gitgide voltaj farklılığına yol açması ile meydana gelir. Çoğu kardiyak hücrenin stabil bir istirahat membran potansiyeli vardir. Sinüs nodunda bulunan depolarizasyonun başlangıcından sorumlu hücreler, hücre membranında bulunan sızma kanalları vasıtası ile yavaşca transmembran potansiyeline yaklaşır. İntrasellüler ve ekstrasellülerpotansiyel farkı kritik threshold seviyesine geldiğinde Na kanalları açılır ve depolarizasyon meydana gelir.

İntraatriyal Yollar – Bachman Demeti

Sinüs nodunda oluşan bir elektriki sinyal sağ ve sol atriyuma ilerleyecek şekilde myokard içerisinde yol almaya başlar. Sağ atriyum içerisinde elektriki iletinin tercih ettiği üç yol bulunur. Bu yollar myokardiyal liflerin gruplara ayrılması ile meydana gelmiştir. Kardiyak iletimde bu tercihi arabanızı kullanırken ki durumla tarif etmeye çalışalım. Şehir merkezine gitmek istediğinizde ana yolu mu yoksa ara sokakları mı kullanırsınız ? Yolun durumunun iyi olduğunu ve yolda kaza olmadığını varsayarsak ana yolu tercih etmek daha akıllıca olacaktır. Daha hızlı yol alabilir ve gideceğiniz yere daha çabuk ulaşabilirsiniz. İleti yollarındaki tercihler de tıpkı buna benzer. Elektriki sinyalin iyi durumda olan liflerde hareket etmesi (ki ana yol ile karşılaştırdığımızda şerit sayısının fazla olması) daha kolay olacaktır. Ulaşım daha hızlı ve kolayca olacaktır. Eğer ki elektriki sinyalimiz ana yoldan çıkarsa yavaşlar, radyosunu açar ve mırıldanarak yavaşca yolunda ilerlemeye çalışır.

AV Düğüm

AV düğüm atriyumlar ile ventriküller arasındaki primer elektriki bağlantı noktasıdır. Depolarizasyon dalgası oluşup atriyumda ilerledikten sonra Koch üçgeninin (Todaro tendonu, coroner sinüs ostiumu ve triküspit kapak anulusu) tepesinde bulunan AV noda gelir. AV düğüm kardiyak iletide oldukça önemli bir role sahiptir. Normal bir kalpte atriyumlar ve ventriküller arasındaki tek bağlantı olup atriyumdan ventriküllere geçen iletinin ne kadar hızda ve sürede geçeceğini kontrol eder. Bu taşikardiler geliştiğinde önemli bir güvenlik faktörü olarak ele alınabilir. Hızlı bir kalp kası kasılması demek her kontraksiyonda daha az kan pompalanması demek. Atriyal taşikardi meydana geldiğinde AV nod regülatör olarak rol oynayıp ventrikül hızını kontrol altına alıp kardiyak outputun düşmesini engeller.

AV nodun iletimi bu şekilde regüle etmesinde iki anahtar nokta bulunmaktadır. Bunlardan ilki AV düğümdeki dokunun iletim hızını içerir. Elektriki dalga atriyumdan AV düğüme ulaştığında düğüm içerisindeki yavaş iletim hızı nedeni ile geçişi yavaşlar. Bu atriyumun kasılmasının sonlanması ile ventrikül kontraksiyonunun başlangıcı arasında küçük bir gecikmeye neden olur. Bu küçük gecikme ventriküller için maksimal doluş zamanını sağlarken kardiyak outputun optimizasyonunu sağlar.

İkinci olarak ise azalan iletimdir. Bu tanım dokunun hızlı bir sinyal aldığında iletiminin yavaşlaması olarak tanımlanabilir. Atriyumlar taşikardi ile hızla etkilendiğinde AV düğüm azalan iletim ile sinyali bloklamaya başlar. Bu net olarak atriyal fibrilasyonlu hastalarda açıkca görülebilir. Eğer AV düğüm her atriyal depolarizasyonu ventriküle doğru iletseydi atriyal fibrilasyon ölümcül bir ritm olabilirdi. Fakat bu azalan iletim özelliği ile AV düğüm her sinyalin ventriküle geçmesine engel olup atriyal fibrilasyonun ölümcül bir ritm olmasını engeller.

Electrical conduction system of the heart, Author Madhero88

His Demeti

HIS demeti ilk kez 1965 yılında Dr. Ben Scherlag tarafından kaydedildi. Bu kardiyak elektrofizyoloji için modern çağın başlangıcıydı. İlk defa intrakardiyak kateter kullanılarak elektrokardiyogramda gözlenmeyen fizyolojik bir fenomenin ortaya konulmasıydı. Bu sinyal AV düğüm altında olan his demetinin aktivasyonunu temsil etti. His demetinin aktivasyonunu görselleştirmek, AV nodal reenteran taşikardileri anlamada anahtar rol oynamanın yanı sıra nod altında oluşan fizyolojik ve non-fizyolojik blokların arasındaki farkı belirlemeyi sağladı.

Nod altında meydana gelen fizyolojik blok örneğin vagal tonusun artmasıyla presente olan ve pacemaker implantasyonu gerektirmeyen durumu temsil ederken non-fizyolojik bloğun his sinyalinden sonra meydana geldiği kaydedilmiştir. Bu durum ileti yolu hasarını gösterip pacemaker implantasyonu için endikasyon oluşturur.

Sağ Dal, Sol Anterior Fasikül, Sol Posterior Fasikül

Elektriki uyarı AV düğümü geçtikten sonra ventriküller içerisinde sağ ve sol dal olmak üzere yoluna devam eder. Bu dallar korunmuş ileti yolları olup ventrikül depolarizasyonunun apexten başlayıp optimal kas kontraksiyonunu sağlayıp pulmoner arter ve aortaya kanın iletimini sağlar. Eğer kontraksiyon bazallerden başlasaydı kardiyak output bir kısım kanın apexte hapsolmasına bağlı düşmüş olacaktı.

Bu ileti demeti bir tanesi sağda, iki tanesi solda olmak üzere üç dala ayrılır. Sol dal anterior ve posterior fasikül olmak üzere iki adettir. Elektriki sinyal bu demetlerden purkinje ağına geçer ve oradan da ventriküler dokunun içinde dağılıp kaybolur.

Purkinje Ağı

İletinin demetlerden ventrikül myokardının içine geçişi purkinje demeti sayesinde olur. Bu demet elektriki sinyali korunan iletim yolu içerisinden ventriküle dağıtır ki bu da düzgün bir ventrikül kontraksiyonu için gereklidir. Bu dağıtım zonu purkinje ağı olarak adlandırılır. Purkinje liflerinin işlevi henüz tam olarak aydınlatılabilmiş değilse de yedek bir ventriküler pacemaker olduğuna dair kanıtlar elde edilmiştir.